- 上一篇：阳光体育模式实施与效果的研究调查问卷表
- 下一篇：影响睡眠质量因素的调查问卷表
您好！我正在进行一项有关白领女性睡眠质量的问卷调查。占用您几分钟宝贵时间，请您务必认真、坦率、真实地回答每一个问题。
非常谢谢您的合作与协助！
您的基本情况： 姓名________ 年龄 职业_________ 联系方式________
下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择出最符合您实际情况的答案。
1、 近1个月，晚上上床睡觉时间通常是____点钟。53520
2、 近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。
3、 近1个月，通常早上____点起床。
4、 近1个月，每夜通常实际睡眠时间____小时
对下列问题请选择一个最适合您的答案。
5、 近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
b. 夜间易醒或早醒 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
c. 夜间去厕所 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
d. 呼吸不畅 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
e. 咳嗽或鼾声高 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
f. 感觉冷 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
g. 感觉热 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
h. 做噩梦 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
i. 疼痛不适 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
j. 其它影响睡眠的事情 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
如果有，请说明__________________________________________________________________________
6、 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 ①很好 ②较好 ③较差 ④很差
7、 近1个月，您用催眠药物的情况 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
8、 近1个月，您感到困倦吗? ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
9、 近1个月，您感到做事的精力不足吗①没有 ② 偶尔有 ③有时有 ④ 经常
附录2
匹兹堡睡眠质量问卷各成份的含意及计分方法如下：
A睡眠质量：根据条目6的应答计分较好计1分，较差计2分，很差计3分。
B入睡时间
1. 条目2的计分为≤15分计0分，16～30分计1分，31~60计2分，≥ 60分计3分。
2. 条目5a的计分为无计0分，<1周/次计1分，1~2周/次计2分，≥3周/次计3分。
3. 累加条目2和5a的计分，若累加分为0计0分，1~2计1分，3~4计2分，5~6计3分
C睡眠时间 论文网
根据条目4的应答计分，>7小时计0分，6~7计1分，5~6计2分，<5小时计3分。
D睡眠效率
1. 床上时间 = 条目3（起床时间）- 条目1（上床时间）
2. 睡眠效率 = 条目4（睡眠时间）/ 床上时间 × 100%
3. 成分D计分位，睡眠效率 > 85%计0分，75~84% 计1分，65~74%计2分，< 65% 计3分。
E睡眠障碍
根据条目5b至5j的计分为无计0分，<1周/次计1分，1~2周/次计2分，≥3周/次计3分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为0则成分E计0分，1~9计1分，10~18计2分，19~27计3分。
F催眠药物
根据条目7的应答计分，无计0分，<1周/次计1分，1~2周/次计2分，≥3周/次计3分。
G日间功能障碍：
1. 根据条目8的应答计分，无计0分，<1周/次计1分，1~2周/次计2分，≥3周/次计3分。。