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三、 基本医疗卫生设施满意程度
1. 您认为当地医疗卫生设施配置是否能满足当地居民？
A社区卫生室______分 B市区医院______分 C私人诊所______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
2. 您对当地医疗卫生设施的质量是否满意？
A社区卫生室______分 B市区医院______分 C私人诊所______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
3. 您认为当地的医护人员的数量能否满足当地居民的需要？（如看病的时间是否过长？）
A社区卫生室______分 B市区医院______分 C私人诊所______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
4. 您对当地医护人员的服务质量是否满意?
A社区卫生室______分 B市区医院______分 C私人诊所______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
5. 您看病首选哪种医疗卫生设施？（ ）
A社区卫生室 B市区医院_ C私人诊所
6.您对周围基本医疗卫生设施使用频率？
A社区卫生室______ B市区医院______ C私人诊所______①首选使用 ②偶尔使用 ③基本不使用
7. 选择医疗卫生设施是最关心的因素？（ ）
A医疗水准 B服务态度 C硬件设施 D收费 E距离
F其他因素__________
8. 您所接受的到达医疗卫生设施最大的距离
A社区卫生室：步行______分钟 自行车______分钟
B市区医院：步行______分钟 自行车______分钟
C私人诊所：步行______分钟 自行车______分钟
9.请问您现在有没有参加医疗保险？
A 有 B没有 C过去有
如果有请问您参加什么类型的医保？ _________________________
10.您是否可以得到免费健康教育，提高卫生知识？
A社区卫生室______分 B市区医院______分 C私人诊所______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
11.您当地是否提供对老人（大于65）儿童（小于3岁）及孕妇提供免费的身体检查？
A社区卫生室______ B市区医院______ C私人诊所______
①定期 ②临时 ③为应付检查 ④没有
12.您对医疗卫生服务不满意的原因？
①数量 ②分布 ③医护人员的服务质量 ④医疗卫生设施等硬件环境 ⑤距离 ⑥收费 ⑦医保报销程序复杂 ⑧不了解医疗保险 ⑨其他原因__________
A社区卫生室______ B市区医院______ C私人诊所______
四、 社会福利设施
1. 您周围是否有敬老院等社会福利设施？( )
A 有 B 否
2. 您认为当地是否需要敬老院等社会福利设施？( )
A 需要 B 不需要
3. 您认为当地社会福利设施配置是否能满足当地居民？______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分