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E1、您目前的基本生活自理能力如何？ ①能自理 ②半自理 ③完全不能自理
E2、平时有人照顾您？ ①是 ②否
2－1、请问是谁在照顾您？
①子女 ②亲属 ③保姆 ④朋友或邻居 ⑤养老服务人员 ⑥志愿者
E3、您希望得到哪方面的帮助和照顾？（多选题）
①起居护理(吃饭∕洗澡∕大小便等) ②家务劳动（做饭∕洗衣∕卫生清洁）
③陪护外出(看病∕购物∕外出活动) ④精神慰藉（看望∕聊天∕谈心）
⑤专业技能服务（如保健咨询∕学习新知识新技能∕旅游∕理财等）
⑥都不需要
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