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您好！我们在开展一项空巢老人的调查，目的是了解空巢和独居老人的基本需求，为以后开展社会服务做准备，您的意见相当宝贵。请您根据您实际情况填写，此问卷不记姓名，将严格遵守法律，保守您的秘密。谢谢您的参与！55053
一、个人情况
A1、您的性别： ①男 ②女
A1、您的年龄： _______岁
A2、文化程度：
①文盲半文盲 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上
A4、您目前的婚姻状况： ①已婚 ②丧偶 ③其他
A5、您目前的居住情况： ①与配偶居住 ②独居
A6、现居住地： ①农村 ②城市
二、子女情况
B1、不能和子女一起生活的原因？（多项选择题）
①经济原因 ②家庭关系难处理 ③生活习惯不同
④子女的房子不够住 ⑤子女工作忙，不想加重子女负担
⑥子女在外地求学⑦子女就业、打工、经商等 ⑧其他
B2.您是否希望和儿女一起生活？ ①不希望 ②无所谓 ③希望
三、经济收入与支持状况
C1、您目前是否从事有收入的工作或者种地： ①是 ②否
1-1、原因： ①贴补家用 ②自己有事做 ③其他
C2、您平均每月的收入有多少（含子女给的生活费）？
①340元及以下 ②341-800元 ③800-1200元
④1200-1600元 ⑤1600-2000 ⑥2000元以上
C3、平时最主要收入来源？
①退休金 ②子女给生活费 论文网 ③工资、经商或种地收入
④房租 ⑤投资收入 ⑥政府救助 ⑦其它收入
四、健康与医疗保障状况
D1、您的健康状况如何：
①非常差 ②不太好 ③一般（无明显疾病） ④较好 ⑤很好
D2、您是否有以下疾病（可多选）
①高血压 ②糖尿病 ③脑中风 ④冠心病 ⑤慢性支气管炎
⑥抑郁症 ⑦前列腺炎 ⑧骨关节炎 ⑨帕金森氏病 ⑩其他
D3、生病后会治疗方式
①基本不治疗 ②简单治疗 ③正规治疗
D4、您能够自己承担医疗费用吗？
①能够承担 ②基本能够承担 ③有一定的困难 ④不能承担
D5、您平均每个月支出的医疗费用是多少？
①没有支出 ②100元以内 ③101-300元 ④301-500元 ⑤500元及以上
D6、您在看病过程中遇到的最大困难是什么？（单选题）
①看病费用高 ②看病需要陪护 ③外出交通不便
④医院设施太差 ⑤医疗水平不高 ⑥医务人员态度不好 ⑦其他
B7、您目前看病需要子女来陪护吗
①不需要 ②无所谓 ③需要
四、生活照顾情况论文网
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