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我们提出了一些问题，很想知道你的想法，对于这些问题，你心里是怎么想的，就在每道题后相应的字母上打个“∨”，请不要遗漏，任何答案都无所谓对错。我们认为每一个人的想法和选择都应该得到理解和尊重，你的回答与其他人都无关，仅供我们研究参考使用，并将严格保密，请放心作答。衷心谢谢你的合作!53599
请填写您的个人信息：
性别：男( ) 女( ) 学校： 年级： 户籍：农村( ) 城镇( )
家庭经济状况（与当地生活水平比较）：较好( ) 中等( ) 较差( )
总体来讲，您的健康状况：很好( )比较好( ) 一般( ) 较差( )
本人在班内的语文成绩排名：上( ) 中上( ) 中( ) 中下( ) 下( )
本人在班内的数学成绩排名：上( ) 中上( ) 中( ) 中下( ) 下( )
本人在班内的英语成绩排名：上( ) 中上( ) 中( ) 中下( ) 下( )
本人在班内的语、数、英三科总分成绩排名：上( ) 中上( ) 中( ) 中下( ) 下( )
一、下列问题是为了了解您最近的感觉如何，如果您觉得完全符合您的实际情况，请在每道题后相应的数字上打个“√”。（1：非常不符合 ；2：不怎么符合；3：不确定；4：比较符合；5：非常符合。）答案是没有对错的，您如实回答就行了。
1．我感觉不错。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
2．我感觉我的体力使我只能做少量工作。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
3．我感觉自己精力充沛。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
4．我想要做各种自己感觉好的事情。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
5．我觉得累。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
6．我认为一天中我做了很多事。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
7．我在做事时能够集中注意力。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
8．根据我的身体状况，我能承担很多工作。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
9．我害怕必须做事。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
10．我认为我一天中做的事情太少了。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
11．我能够很好的集中注意力。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
12．我休息不错。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
13．我要集中注意力很费劲。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
14．我觉得自己的身体状况不好。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
15．我有很多想做的事情。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
16．我容易疲倦。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
17．我做的事很少。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
18．我不想做任何事。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
19．我的思想很容易走神。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
20．我感觉我的身体状况非常好。1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
二、以下列出了你有可能会出现的问题，根据最近一星期的实际感觉，在每个数字上面打√。程度等级：“没有”选0，“很轻”选1，“中等”选2， “偏重”选3，“严重”选4。
1.头痛。 0-1-2-3-4