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我是大学社会工作专业的学生，为了了解您所在社区的居家养老服务的实施情况以及对您的居家养老服务的需求做出评估，帮助居家养老服务的进一步改进与完善，特进行此次问卷调查。
此次调查不记名，您的个人信息我将绝对保密。47754
希望能得到您的帮助。谢谢！
一、基本情况
1.性别：□男 □女
2.年龄：□65-75岁 □76-85岁 □85岁以上
3.婚姻状况：□有配偶 □丧偶 □离异 □无婚姻经历
4.健康状况：□生活完全自理，健康 □生活半自理，有时需要人帮助 □生活不能自理，完全依赖他人照顾
5..经济状况：□够用且有富余 □基本够用 □有困难
二、社区居家养老服务实施效果
1.您知道社区居家养老服务吗？
□非常了解 □听说过，但具体不清楚 □没听说过
2.您知道社区推行了哪些居家养老服务？（多选）
□小时工 □健康教育讲座 □法律咨询 □文艺表演 □心理咨询 □“12349”热线
3.您所享用过的居家养老服务？（多选）
□小时工 □健康教育讲座 □法律咨询 □文艺表演 □心理咨询 □“12349”热线
4.社区提供居家养老服务的人员：论文网
□专业人员 □志愿者 □既有专业人员也有志愿者
5.已有的为老设施？（多选）
□老年活动室 □棋牌室 □社区卫生站 □阅览室 □法律咨询室 □心理咨询室
6.您对现有的服务的满意程度：
□非常满意 □比较满意 □满意 □不满意
7.您对现有服务不满意的原因（多选）
□价格高 □服务人员不够专业 □服务不及时 □更倾向于传统养老 □服务种类过少 □服务设施不够健全
三、社区居家养老的需求评估
1.您倾向于何种养老模式？
□传统家庭养老 □机构养老 □居家养老
2.您最希望解决的问题：
□适当工作 □看病就医方便 □生活有人照料 □经济上有人帮助 □精神上有依托
3.相对目前已有的居家养老服务，您希望有其他哪些服务？（多选）
A.日常生活照料类 □老年饭桌 □社区日间照料室日托 □定餐送餐到家
□上门做饭 □日常登门巡视 □代理购物 □协助洗澡
□修电器 □送货上门、邮寄等代理服务 □聊天解闷
B.医疗健康类 □陪同看病 □家庭病床 □专业健康护理 □代办取药
C.精神文化类 □文艺表演 □组团旅游 □书法绘画
□法律咨询 □心理咨询 □读书读报
4.如果您需要居家养老服务，您希望该服务由谁提供？
□专业人员 □志愿者 □既有专业人员也有志愿者
5.如果您需要居家养老服务，您会接受什么价位的服务？（价格需经调查得知）
□免费 □300元/月以下 □300~500元/月 □500元-1000元/月 □1000元/月以上
6.您希望社区增加哪些为老设施？（多选）
□老年活动室 □健身房 □康复室 □急救室 □阅览室 □社区老年学校 □老人日托中心
7.你认为社区养老服务在哪些方面需要提高。（多选）
A、完善服务项目 B、提高工作人员素质 C、健全服务设施
社区访谈纲要
1.社区的居家养老服务发展过程？
2.本社区的老年人总体情况：现有常住居民_____人，其中 65岁以上老年人___人，占居民总人口的____% ;70 岁以上老人____ 人，占社区总人数的____% ;空巢家庭______ 户 。