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亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是师范学院的学生，我们正在对有关城市空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！18944
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填表要求：
★请您在符合的选项序号上划“√”。
★ 若没有特别注明，均为单选题。
★ 若选项中没有您认为符合的，请在后面的横线上补充。
1.您的性别是：论文网
[1]男 [2]女
2.您的学历：
[1]小学 [2]初中 [3]高中 [4]大学
3.您的年龄： 周岁
4.您之前了解什么是“空巢”老人吗？
[1]了解 [2]不了解 [3]一点点了解
5.您是否有配偶？
[1]是 [2]否
6. 您现在是否有儿女？
[1]是 [2]否
7.您现在和谁一起居住？
[1]儿女 [2]配偶 [3]保姆 [4]父母、公婆、岳父母 [5]自己
8.您家主要的经济收入来源是？
[1]农耕 自给自足 [2]个体经济 [3]劳务输出 [4]养老金 [5]其他
9.现在您的生活是否有保障 ？
[1]有 [2]没有 [3]基本保障
10.平时喜欢体育喜欢运动吗？
[1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般
11.一般都和谁一起运动？
[1]儿女 [2]配偶 [3]保姆 [4]父母、公婆、岳父母 [5]自己
12.您一般都在哪运动呢？
[1]广场公园 [2]马路空地 [3]体育场馆 [4]老年活动中心 [5] 其他
12.您居住的地方有老年人福利服务设施和活动场所吗？例如：1.“老年活动中心” 2.“体育场馆” 3.“体育用品商店” 4.“图书馆、书店”
[1]有 有哪些：__________ [2]没有
13.您平常参与的体育活动是什么？
[1]慢走 [2]健身操 [3]秧歌 [4]太极拳 [5]乒乓球 [6] 剑 [7]跑 [8]交际舞 [9]羽毛球 [10]其他_________
14.您每天锻炼的多少时间？
[1]0-0.5小时 [2]0.5-1小时 [3]1小时 [4]1小时以上
15.您一周大概锻炼几次？
[1]1次 [2]2次 [3]3-5次
16.看病有无医疗保障或优惠政策？
[1]有 [2]没有 [3]很少
17.您对自己的生活现状是否满意？
[1]满意 [2]不满意 [3]一般 [4]比较满意
18.您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足？
[1]经常 [2]偶尔 [3]从不
19.您现在对儿女最大的心愿是？
[1]保证父母小孩的经济来源 [2]与父母多联系，多进行心灵沟通 [3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母 [4]其他
20.不能和儿女一起生活的原因是？
[1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理 [3]生活习惯 [4]其他
23.您是否希望和儿女一起生活？
[1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年 [2]不希望，不想拖累儿女 [3]无所谓
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