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    1、您的性别：  □男  □女    
    2、您的年龄：  □16—25岁  □26—45岁  □46—65岁  □66岁及以上
    3、您的学历：  □高中及中专  □大专  □本科  □研究生及以上
    4、您的职业：  □学生  □个体户  □企事业单位  □公务员
    5、您在本地生活的时间：  □1—5年  □6—10 年  □10年以上
    6、您对自己所居住社区的公共服务设施配套情况满意吗？ 37402
    □很满意  □基本满意  □一般  □比较不满意  □很不满意
    7、根据日常经验，您认为最需要但配套不足或无配套的公共服务设施有哪些？
    □文化娱乐设施  □体育设施  □行政管理与社区服务设施  □社会福利与保障设施
    □医疗卫生设施  □市政公用设施  □商业金融服务设施  □教育设施
    8、如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要是什么原因？ 论文网
    □数量不足  □距离远  □缺少趣性  □过于昂贵  □设施陈旧  □服务差
    9、从您家到最近的幼儿园、小学、初中大约有多远？
    □300米以内  □500米以内  □1000米以内  □1000米以外
    10、如果您居住地附近的中小学操场能够免费对外开放，您会经常使用吗？
    □从不  □不经常  □偶尔  □经常
    11、您居住的地方，是否单独设有社区服务中心？  □是  □否
    12、距离您所居住的地方最近的老年人服务设施是哪项？
    □老年大学  □养老院  □老年人活动中心
    13、如果您是一位老年人，您是否愿意入住养老院？  □是  □否
    14、您居住地附近有以下哪种医疗卫生服务设施？  □综合医院  □社区诊所
    15、您一般到哪里买菜？  □地摊  □农贸市场  □附近超市
    16、离您家最近的菜市场（或农贸市场有多远？）
    □200米左右  □500米左右  □1000米左右  □大于1500 米
    17、您所在居住区有无公共厕所？  □有  □无
    18、您认为公共厕所设置在哪里比较好？
    □靠近居住区  □商业网点  □绿地广场  □社区服务中心
    19、您认为公共服务设施对您选择居住区的重要程度是：
    □十分重要  □比较重要  □一般  □不太重要
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