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您好！我是江苏师范大学11社工班的调查员。本问卷可能需要花费您几分钟时间，希望您能认真填写，谢谢！本次调查严格按照统计法的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析，请您按照实际情况进行填答。填答时，请按下列要求填写：36562
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（1）填空题，请在空白横线上直接填答；
（2）选择题，在所选项上打“√”：
（4）表格题，请在与您情况相符的一栏中打“√”。
衷心感谢您的支持和配合！
A部分
【A1】您的性别是
1. 男 2. 女
【A2】您现在所在年级
1. 初一 2. 初二 3. 初三 4. 高一 5. 高二 6、高三
【A3】您的年龄_______（周岁）
【A4】您父亲的文化程度 1.初中及其以下2.高中、中专、中技3.大专 4.本科及以上【A5】您父亲的职业
1.国家机关、党群组织、企业、事业单位成员 2.专业技术人员 3.商业、服务员人员 4.农、林、牧、渔、水利业生产人员 5.生产、运输设备操作人员及有关人员
6.军人 7.个体户 8.其他（请注明）________论文网
【A6】您母亲的文化程度
1.初中及其以下 2.高中、中专、中技 3.大专 4.本科及以上
【A7】您母亲的职业
1.国家机关、党群组织、企业、事业单位成员 2.专业技术人员 3.商业、服务员人员
4.农、林、牧、渔、水利业生产人员 5.生产、运输设备操作人员及有关人员
6.军人 7.个体户 8.其他（请注明）________
【A8】您经常与_______在一起居住
1.父母 2.爷爷奶奶（或外公外婆）3.父母及爷爷奶奶（或外公外婆 ）4.其他（请注明）【A9】您是否为独生子女 1.是（跳过A11） 2.否
【A10】若否，家中还有_____个兄弟姐妹？您排行第_______
B部分
注意：以下所提的“家庭”是指与你共同食宿的小家庭
【B1】您的家庭居住地址在
1.城镇 2.乡村
【B2】您的居住环境是
1.有单独的居住房间 2.与父母或其他亲人同住一室
【B3】当需要时，所有家庭成员会给予彼此帮助和支持
1.不符合，我们只关心自己的生活
2.基本符合，在特殊情况下我们给予彼此帮助和支持
3.很符合，我们总是给予彼此帮助
【B4】在需要时，父母的朋友、邻居或同事会给你们支持和帮助
1.不符合，我们只关心自己的生活
2. 2.基本符合，在特殊情况下我们给予彼此帮助和支持
3.很符合，我们总是给予彼此帮助
【B5】您的家庭氛围
1.非常融洽 2.比较融洽 3.一般 4.比较不融洽 5.不融洽
【B6】您和家长交流情况属于
1.几乎没有 2.几天一次 3.几乎每天都有
【B7】一家人在一起时会觉得无聊
1.不符合，我们在一起时无话不谈，觉得很愉快
2.基本符合，我们在一起时总是谈论同样的话题
3.很符合，我们在一起时觉得尴尬
【B8】在我家，每个成员都有特定的任务和职责
1.不符合，我们不了解自己的任务和职责