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(1)无任何来源。 (2)下列来源(可选多项)
A．恋人； B．其他家人； C．朋友 D．亲戚 ；E．同事 F．工作单位；
G．党团工会等官方或半官方组织 H．宗教、社会团体等非官方组织；I．其它(请列出)
8．您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项)
(1)从不向任何人诉述。
(2)只向关系极为密切的1—2个人诉述。
(3)如果朋友主动询问您会说出来。
(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
9．您遇到烦恼时的求助方式：(只选一项)
(1)只靠自己，不接受别人帮助。 (2)很少请求别人帮助。
(3)有时请求别人帮助。 (4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
10．对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：(只选一项)
(1)从不参加 (2)偶尔参加
(3)经常参加 (4)主动参加并积极活动。
请注意：1、请根据您一周来的实际感觉在适当的方框内划上“√”表示，请不要漏评任何一个项目，也不要在相同的一个项目上重复地评定
序号 题目 没有或很少时间有。 有时有 大部分时间有。 绝大部分或全部时间都有。
1 我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑）。
2 我无缘无故地感到害怕（害怕）。
3 我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）。
4 我觉得我可能将要发疯（发疯感）。
5 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）。
6 我手脚发抖打颤（手足颤抖）。
7 我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。
8 我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）。
9 我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）。
10 我觉得心跳很快（心慌）。
11 我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）。
12 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）。
13 我呼气吸气都感到很容易（呼吸困文）。
14 我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。
15 我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）。