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    农村留守妇女婚姻家庭情况调查问卷一、 留守妇女基本情况
    1、姓名 2、年龄
    3、居住地：    县      乡      村      组
    4、文化程度（按学历或读书年限）：31221
    未上过学   小学    初中    高中    大专    大学
    5、专长（有无手艺、掌握种、养技能及某项专业技术）：  
    6、家中有哪些人，有几个？  论文网
    7、本人在家中的身份（如媳妇、女儿、母亲等）：  
    二、留守家庭基本情况
    1、家庭成员的年龄？  
    2、家庭成员都在干什么？（务农、打工、读书？）  
    3、丈夫外出打工几年了？在哪里打工？
    4、外出打工比在家里能多收入多少？（如果相差不大，为什么不留在家里？）
    三、家庭经济收入情况
    1、全年家庭经济收入多少？主要来自谁？
    2、本人每年能挣多少？
    3、丈夫外出打工后，家里的经济状况变化大吗？能增加多少？
    四、家庭经济支出情况
    1、每年有储蓄吗？ 家庭收入主要由谁支配？
    2、收入主要用在哪些方面？（家庭生活，医疗、教育、娱乐或其他）哪个方面花销最大？
    3、本人有何支出？ 给自己买什么女性用品吗？
    五、家庭成员健康情况
    1、家里人的身体如何？
    2、本人的身体好吗？
    3、本人生病后有人照料吗？
    4、有没有做过身体检查，妇科检查？（几年检查一次）
    5、家里人生病一般采取什么办法医治？
    6、医治费用能承受吗？
    751、留守妇女承担的劳动情况
    1、在家里主要做哪些事（劳动）？
    2、体力上能承受吗？ 感觉哪种活最累？
    3、丈夫在家时你做这些事吗？
    4、农活主要有哪些？
    5、承包地或租地有多少？
    6、每天花多少时间做农活？
    7、家务活有哪些？ 每天花多少时间做家务活？
    七、留守家庭孩子情况
    1、孩子多大？
    2、孩子读几年级？
    3、喜欢上学吗？
    4、性格开朗吗？
    5、成绩怎么样？
    6、你花在孩子教育上的时间多吗？
    7、谁辅导孩子功课？
    8、你和孩子的交流多吗？
    9、孩子给父亲通信吗？好久写一封？
    10、孩子和父亲通话吗？好久打一次电话？
    11、孩子和父亲关系融洽吗？
    12、孩子和父亲有矛盾吗？
    13、孩子有什么话愿意给谁说？  
    八、留守家庭老人情况
    1、老人的年龄？
    2、需要人照顾吗？
    3、你和老人关系好吗？
    4、如果不好，有什么矛盾？
    5、主要为他们做些什么？ 老人生病怎样解决？
    九、留守妇女婚姻和情感情况
    1、结婚几年了？
    2、去过丈夫打工的地方吗？
    3、两地分居最困难的是什么？
    4、最担心什么？
    5、丈夫每年回家吗？
    6、丈夫每年回家几次？
    7、每次待几天？
    8、夫妻感情与他在家时相比怎样？
    9、丈夫打工期间你们采取什么方式联络？（电话、写信或其他）
    10、一般多长时间联系一次？
    11、夫妻之间（丈夫出去打工后）最容易发生争执的事是什么？
    12、你了解他在外打工的生活吗？
    13、他跟你主动讲吗？
    14、你在家的情况他了解吗？
    15、你主动对他讲你在家的情况吗？
    16、你有什么烦恼一般跟谁说？
    17、觉得孤独吗？
    18、你感觉现在幸福吗？
    十、留守妇女其他生活情况
    1、平时有什么娱乐活动？
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